В [наименование суда, в который подается заявление]

 

                                                                                                               Заявитель: [Ф. И. О. потерпевшего/

                                                                                                                                      гражданского истца],

                                                                                                                                                           [адрес]

 

                                                                                                                                        По делу: [значение]

 

Ходатайство о допуске в качестве представителя потерпевшего, гражданского истца в уголовном деле его близкого родственника либо иного лица
 

            В соответствии со статьей 45 Уголовно-процессуального кодекса РФ прошу допустить к участию в уголовном деле N [значение] от [число, месяц, год] в качестве представителя моего [вписать близкого родственника (супруг, супруга, родители, дети, усыновители, усыновленные, родные братья и родные сестры, дедушка, бабушка, внуки) либо иное лицо] [Ф. И. О.].

 

Приложение:

Копия документа, подтверждающего родственные отношения.

 

               [число, месяц, год]                                     [подпись] [инициалы, фамилия заявителя]