В [наименование органа, в производстве

                                                                                                              которого находится уголовное дело]

 

                                                                                                                           от: [Ф. И. О. потерпевшего]

                                                                                                                                адрес: [вписать нужное]

 

Заявление
о прекращении уголовного дела в связи с примирением сторон

    В производстве [наименование органа, в производстве которого находится уголовное дело] находится уголовное дело по обвинению [Ф. И. О. обвиняемого] в преступлении, предусмотренном частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации.

    [Ф. И. О. обвиняемого] обвиняется в том, что [число, месяц, год], управляя автомобилем [марка, номер], нарушил Правила дорожного движения Российской Федерации, вследствие чего произошло столкновение с моим автомобилем [марка, номер].

    В результате произошедшего дорожно-транспортного происшествия причинен вред моему здоровью [указать степень тяжести], а также поврежден принадлежащий мне автомобиль [марка, номер].

    Постановлением по делу N [значение] от [число, месяц, год] я был признан потерпевшим.

    [Число, месяц, год] я подал исковое заявление о признании меня гражданским истцом и о возмещении причиненного мне ущерба.

    [Число, месяц, год] [Ф. И. О. обвиняемого] добровольно удовлетворил мои исковые требования, полностью возместив причиненный мне ущерб. Кроме того, обвиняемый загладил вред, причиненный здоровью, оплатив мое лечение, и выплатил в качестве компенсации морального вреда сумму в размере [цифрами и прописью] рублей.

    В настоящее время я не имею претензий к [Ф. И. О. обвиняемого], прошу не привлекать его к уголовной ответственности и возбужденное в отношении него уголовное дело прекратить.

   Порядок и последствия прекращения уголовного дела, предусмотренные ст. 25 УПК РФ, ст. 76 УК РФ, мне разъяснены и понятны.

 

Приложение:

1) расписка в получении денег в возмещение ущерба.

 

[подпись]                       [Ф. И. О.]                               [число, месяц, год]